患者某，男，69歲，因"畏寒發(fā)熱伴不思飲食咳嗽、乏力2天。",于2017年04月23日入院。其病史特點(diǎn)總結(jié)如下:

　　病例特點(diǎn)：

　　1、病史：患者及家屬訴昨日因受涼后出現(xiàn)畏寒發(fā)熱伴不思飲食、咳嗽，無(wú)寒戰(zhàn)、咽痛、流涕、盜汗、咯血痰、喘促;無(wú)惡心嘔吐、腹脹痛、腹瀉;無(wú)心慌、胸悶痛;無(wú)言語(yǔ)不利、半身不遂、抽搐、昏迷;無(wú)尿頻、尿痛、尿急等癥狀，在家測(cè)體溫達(dá)"39.0℃"自服"克感敏片"治療，病情稍有減輕。今日為求系統(tǒng)診治，來(lái)我院就診，以"濕溫"收住院。癥見：畏寒發(fā)熱伴咳嗽、乏力、頭昏痛，咯白色黏痰，量多，時(shí)有出汗，不思飲食，精神、睡眠差，大便干，小便少。

　　既往史：既往有"心肌梗死、2型糖尿病、頸動(dòng)脈粥樣硬化、腦梗死、胃出血"病史，給予"門冬胰島素注射液(諾和銳30特充)"降血糖治療，未規(guī)律使用，曾行"心肌梗死支架術(shù)、右肺Ca切除術(shù)、痔瘡手術(shù)、疝氣修復(fù)術(shù)、腰椎間盤突出微創(chuàng)術(shù)"，曾因外傷致左手軟組織損傷，現(xiàn)已愈，否認(rèn)家族遺傳病史，否認(rèn)肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。

　　2、主要癥狀：畏寒發(fā)熱伴咳嗽、乏力、頭昏痛，咯白色黏痰，量多，時(shí)有出汗，不思飲食，精神、睡眠差，大便干，小便少。舌紅苔白膩，脈濡數(shù)。

　　專科情況：T 36.5℃，桶狀胸，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。

　　輔助檢查：頭顱及雙肺CT檢查(122202)示：左側(cè)枕葉及左側(cè)丘腦可見片狀低密度影，以枕葉病灶尤大，多考慮陳舊性腦梗，腦萎縮，慢支炎、肺氣腫征象，雙肺纖維條索影，右肺考慮術(shù)后改變，右肺中葉、下葉及左肺上葉可見小片狀高密度影，邊緣欠規(guī)則，密度欠均勻，縱膈可見大小不等多枚淋巴結(jié)顯示，感染與轉(zhuǎn)移性病變待鑒別，主動(dòng)脈瓣及冠脈壁可見鈣化灶。WBC 11.7x10^9/L，NEUT# 10.5x10^9/L，C反應(yīng)蛋白 72.4，超敏C反應(yīng)蛋白 ﹥5.0，甲功、凝血四項(xiàng)、血脂、HCY正常，肝功：ALT 42U/L,AST 67U/L,ALB 25.6g/L，GLOB 41.1g/L,腎功：B2MG 7.27mg/L,考慮與發(fā)熱有關(guān)，電解質(zhì)：Na 126.1mmol/L,CL 91.9mmol/L,考慮進(jìn)食少有關(guān)，GLU 6.25mmol/L，F(xiàn)MN 3.07mmol/L，糖化血紅蛋白 6.5%，血糖控制欠佳，心肌六項(xiàng)檢查回報(bào)示：CKMB 20.68ng/ml，MYO 723.65ng/ml，超敏肌鈣蛋白I 0.279ng/ml，CK 992U/L,LDH 431U/L,HBDH 374U/L。

　　初步診斷：

　　中醫(yī)診斷：濕溫

　　濕熱互結(jié)

　　西醫(yī)診斷:1、發(fā)熱查因(肺炎?支氣管炎?)

　　2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性心肌梗死、支架術(shù)后

　　3、2型糖尿病

　　4、右肺Ca切除術(shù)后

　　5、陳舊性腦梗死

　　6、動(dòng)脈粥樣硬化

　　主任醫(yī)師：今天查房的目的是什么呢?根據(jù)這個(gè)此患者的辯證，談?wù)劷?jīng)方與時(shí)方之爭(zhēng)，談?wù)劀夭☆惖慕?jīng)典書籍如《溫病條辨》、《濕熱病篇》、《臨證指南醫(yī)案》等是不是中醫(yī)經(jīng)典。

　　讀經(jīng)典，做臨床，是近幾年中醫(yī)界的熱點(diǎn)話題。隨著各類中醫(yī)經(jīng)典書籍的不斷出版，甚至反復(fù)出版，以及全國(guó)各地各種級(jí)別經(jīng)典理論培訓(xùn)、經(jīng)方會(huì)議的召開，“讀經(jīng)典、用經(jīng)方”已經(jīng)達(dá)到空前繁榮。同時(shí)，也衍生出了一些問(wèn)題，尤其是現(xiàn)在中醫(yī)界流行以“流派”名義建設(shè)各種工作室，但是作為一線的臨床中醫(yī)，應(yīng)立足于臨床實(shí)踐;摒棄門戶之見。

　　現(xiàn)在，大部分醫(yī)家，經(jīng)方都特指張仲景的方，除此都稱作時(shí)方，尤其近些年把《傷寒論》提到一個(gè)很高的水平，從而很多人忘記了學(xué)習(xí)《金匱要略》、忘記了學(xué)《溫病條辨》，不是說(shuō)《傷寒論》不重要，如果單就學(xué)習(xí)此書，那臨床是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。甚至有些學(xué)術(shù)名頭很大的“專家”有意無(wú)意的詆毀《溫病學(xué)》，收割一些還沒有建立起知識(shí)體系的中醫(yī)學(xué)子作為“信徒”。前期，在院內(nèi)范圍內(nèi)做了粗略的調(diào)查，部分醫(yī)生和大部分實(shí)習(xí)生，談起《溫病學(xué)》，腦海里只有模糊的“衛(wèi)氣營(yíng)血辨證”辨證方法、治法只有“清熱解毒”一法，方劑也只對(duì)“銀翹散、桑菊飲”稍有了解。出現(xiàn)這種情況，大部分都是因?yàn)閷?duì)于“溫病”的學(xué)習(xí)只停留在《溫病學(xué)》課本，沒有閱讀溫病學(xué)經(jīng)典著作，如《溫病條辨》、《臨證指南醫(yī)案》、《吳鞠通醫(yī)案》........

　　具體到該患者，患者入院主要癥狀為畏寒發(fā)熱、咳嗽、乏力、頭昏痛，咯白色黏痰，量多，時(shí)有出汗，不思飲食，精神、睡眠差，大便干，小便少。舌紅苔白膩，脈濡數(shù)。

　　溫病中會(huì)不會(huì)“惡寒發(fā)熱”并見?怎么與"傷寒"鑒別?這在在臨床上是非常值得思考的問(wèn)題，而且也必須思考并且必須回答的問(wèn)題。因?yàn)?ldquo;溫病”與“傷寒”治則不同，我們一般講法隨證立，方從法出，鑒別是為了明確診斷。

　　對(duì)于“惡寒發(fā)熱”的“溫病”與“傷寒”的鑒別，《溫病條辨》中的三仁湯里的論述最精彩：“”頭痛惡寒，身重疼痛，有似傷寒，脈弦濡，則非傷寒矣。舌白不渴，面色淡黃，則非傷暑之偏于火者矣。胸悶不饑，濕閉清陽(yáng)道路也。午后身熱，狀若陰虛者，濕為陰邪，陰邪自旺于陰分，故與陰虛同一午后身熱也。濕為陰邪，自長(zhǎng)夏而來(lái)，其來(lái)有漸，且其性氤氳粘膩，非若寒邪之一汗即解，溫?zé)嶂粵黾赐耍孰y速已。世醫(yī)不知其為濕溫，見其頭痛惡寒身重疼痛也，以為傷寒而汗之，汗傷心陽(yáng)，濕隨辛溫發(fā)表之藥蒸騰上逆，內(nèi)蒙心竅則神昏，上蒙清竅則耳聾目瞑不言。見其中滿不饑，以為停滯而大下之，誤下傷陰，而重抑脾陽(yáng)之升，脾氣轉(zhuǎn)陷，濕邪乘勢(shì)內(nèi)漬，故洞泄。見其午后身熱，以為陰虛而用柔藥潤(rùn)之，濕為膠滯陰邪，再加柔潤(rùn)陰藥，二陰相合，同氣相求，遂有錮結(jié)而不可解之勢(shì)。惟以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也。

　　該患者，首診時(shí)我們明確診斷是濕溫，但我們用的方是藿樸夏苓湯加減，沒用三仁湯，那藿樸夏苓湯和三仁湯差別在哪里，臨床的鑒別要點(diǎn)是什么?即，如果把這兩個(gè)方看成證，藿樸夏苓湯方證和三仁湯方證的鑒別要點(diǎn)是什么，怎樣更加精確的使用這兩個(gè)方。

　　藿樸夏苓湯出自《醫(yī)原》，能宣通氣機(jī)，燥濕利水，主治濕熱病邪在氣分而濕偏重者。方中香豉、藿香芳化宣透以疏表濕，使陽(yáng)不內(nèi)郁;藿香、白蔻仁、厚樸芳香化濕;厚樸、半夏燥濕運(yùn)脾，使脾能運(yùn)化水濕，不為濕邪所困。再用杏仁開泄肺氣于上，使肺氣宣降，則水道自調(diào);茯苓、豬苓、澤瀉、苡仁淡滲利濕于下，使水道暢通，則濕有去路，與三仁湯結(jié)構(gòu)略同，我們都知道，三仁湯、藿樸夏苓湯二方均有杏、蔻、苡、樸藥物，均具開上，暢中，滲下功能，能宣化表里之濕而透泄邪熱，故都可用于濕溫初起，邪遏衛(wèi)氣之證。兩者區(qū)別在于，藿樸夏苓湯中有藿、夏、二苓、豆豉，其芳香化濕透表之力較強(qiáng)，較適用于病變偏于衛(wèi)表，而化熱尚不明顯者。三仁湯中則有通草，滑石，竹葉，重在滲泄?jié)裰兄疅?，故其清利濕熱之力較強(qiáng)，更為適用于濕漸化熱而表證較之藿樸夏苓湯證不大顯著者。這就是我們使用藿樸夏苓湯的原因，首診后患者熱退，表證一解，轉(zhuǎn)方以平胃散加減，固護(hù)中焦，宣化中焦?jié)裥啊?/p>

　　學(xué)術(shù)是什么?學(xué)術(shù)是一種觀點(diǎn)、一種主張、一種學(xué)說(shuō)。比較權(quán)威的是當(dāng)代人學(xué)家張榮寰說(shuō)學(xué)術(shù)是對(duì)存在物及其規(guī)律的學(xué)科化論證。而臨床醫(yī)學(xué)不等于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，某一種基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的學(xué)說(shuō)、觀點(diǎn)、主張不能涵蓋所有的臨床問(wèn)題。

　　總而言之，學(xué)術(shù)可以有偏見，但臨床不能有偏見。