首次康復(fù)病程記錄

　　年 月 日 時 分

　　姓名 性別 年齡 職業(yè) 利手 主因” ”于何時入院

　　一、病例特點(diǎn)：

　　二、入院診斷：

　　三、診斷依據(jù)：(定位診斷、定性診斷)

　　四、鑒別診斷：

　　五、問題小結(jié)：

　　六、康復(fù)目標(biāo)(近期目標(biāo)、遠(yuǎn)期目標(biāo))：

　　七、診療計(jì)劃：

　　八、注意事項(xiàng)：

　　例：

　　2017年6月17日 15:23

　　患者張三，男，36歲，司機(jī)，右利手，主因”右側(cè)肢體活動不靈伴言語不清30天”以”腦出血恢復(fù)期”于2017年6月17日收入院。

　　一、病例特點(diǎn)：

　　1.青年男性，急性活動中起病。

　　2.右側(cè)肢體無力，伴言語不清1個月。

　　3.發(fā)病時急查血壓150/110mmHg。

　　4.既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓病史1年，服用硝苯地平緩釋片20mg 2次/日，平時未監(jiān)測血壓。

　　5.查體：神情，言語不清，BP 130/90mmHg，P 70次/分，認(rèn)知功能檢查不合作，飲水無嗆咳，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3mm，對光反射靈敏，眼動充分、自如，右側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌右偏，余顱神經(jīng)未見異常，右側(cè)肢體運(yùn)動功能障礙，Brunnstrom分期：右上肢2期，右下肢3期，右手2期;右側(cè)肢體深淺感覺減退;右側(cè)肢體肌張力稍高：Ashworth:右上肢2級，右下肢1+級，右手1級;右側(cè)肢體上下肢腱反射較左側(cè)活躍，右側(cè)Babinski征陽性;右側(cè)共濟(jì)運(yùn)動無法完成，左側(cè)穩(wěn)準(zhǔn);獨(dú)立站立困難，不能獨(dú)立行走，右側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位(半橫指);ADL評分：35分。

　　6.輔助檢查：頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。

　　二、入院診斷：

　　1、腦出血恢復(fù)期

　　左側(cè)基底節(jié)區(qū)

　　右側(cè)偏癱

　　失語

　　高血壓性

　　2、高血壓病1級，極高危組

　　三、診斷依據(jù)

　　1、定位診斷：右側(cè)肢體運(yùn)動功能障礙、感覺減退、腱反射活躍、肌張力增高，病理征陽性，定位于左側(cè)皮質(zhì)脊髓束;右側(cè)中樞性面癱，定位于左側(cè)皮質(zhì)核束，結(jié)合影像學(xué)檢查，綜合定位于左側(cè)半球基底節(jié)部位。

　　2、定性診斷：急性活動中起病，發(fā)病時血壓增高，既往有高血壓病史數(shù)年，結(jié)合影像學(xué)檢查，為高血壓性腦病，定性明確。

　　四、鑒別診斷

　　1、腦血栓形成：多數(shù)為安靜時起病，呈進(jìn)展性加重，頭顱CT為低密度影，而本病頭顱CT為高密度影，故可排除。

　　五、問題小結(jié)：

　　1、言語障礙(理解、表達(dá)、復(fù)述差)

　　2、右側(cè)肢體運(yùn)動功能障礙：布氏分期：右上肢2期，右下肢3期，右手2期;右側(cè)肢體肌張力稍高：Ashworth:右上肢2級，右下肢1+級，右手1級;右側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位(半橫指)

　　3、右側(cè)肢體深淺感覺減退

　　4、獨(dú)立站立困難，不能獨(dú)立行走

　　5、ADL評分：35分，ADL重度功能缺陷

　　6、社會工作能力減退

　　六、康復(fù)目標(biāo)

　　1、近期目標(biāo)：提高言語理解及表達(dá)能力，維持各關(guān)節(jié)活動度，控制痙攣模式，提高右下肢運(yùn)動功能及負(fù)重能力，誘發(fā)右上肢近端的穩(wěn)定性及主動運(yùn)動，糾正肩關(guān)節(jié)半脫位，提高ADL能力。

　　2、遠(yuǎn)期目標(biāo)：回歸家庭，回歸工作崗位，參與社會活動。

　　七、診療計(jì)劃

　　1.完善入院常規(guī)檢查

　　2.控制血壓，做好卒中的二級預(yù)防

　　3.進(jìn)行PT、OT、ST等康復(fù)訓(xùn)練

　　4.請上級醫(yī)師查房指導(dǎo)治療

　　八、注意事項(xiàng)：

　　1.訓(xùn)練時，注意血壓的控制

　　2.右側(cè)肢體活動受限，注意防止跌倒等意外的發(fā)生

　　3.注意心理及情緒的變化

　　4.預(yù)防常見并發(fā)癥的發(fā)生