患者郭某，女，51歲。因"發(fā)熱、咳嗽、咯痰10余天"于2017年01月01日09時32分，由門診以"咳嗽"收入院。

　　入院癥見：發(fā)熱、咳嗽、流涕、咯黃色粘痰、量多、口臭，伴飲食少，精神欠佳，眠欠佳，大便干、小便可。查體：T36℃ P 74次/分 R 20次/分 BP 120/60mmHg 步入病房，意識清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型適中，顏面無浮腫，言語清楚，耳聾，對答切題，查體合作。全身皮膚粘膜未見黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，，對光反射靈敏，眼球震顫(-)。鼻骨術(shù)后塌陷，口唇無紫紺，咽部稍紅，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，甲狀腺未捫及腫大，氣管居中，頸靜脈無怒張，肝頸征陰性。雙側(cè)胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，叩診清音，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界叩診不大，心率74次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，無反跳痛，無肌緊張，肝脾肋下未捫及，叩診鼔音，移動性濁音陰性。腸鳴2-3次/分，四肢肌力肌張力正常，舌淡紅苔薄白，脈浮。

　　輔助檢查：雙肺CT(115983)回報示：1、雙肺上葉見多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)狀、塊影，其內(nèi)見大小不等不規(guī)則空洞影，壁厚薄不等，病灶周圍見斑片狀模糊陰影，結(jié)合病史肺韋格氏肉芽腫可能，病灶周圍見斑片狀影，考慮感染;2、心臟外形增大，心包增厚，肺動脈主干增寬，雙側(cè)胸膜腔少量積液，左側(cè)為明顯。1血生化：肝功 CHE2757 U/L↑、TBA 13.8U/L↑、TP 56.4g/L↓ 、ALB33.1g/L↓、GLOB 23.3g/L↓、A/B 1.42↓、PA 80.5mg/L↓，腎功CO2 20.0mmol/L、BUN 0.97mmol/L、CRE 46.9umol/L，血脂、電解質(zhì)、心肌六項、甲功五項、凝血四項示：正常，乙肝表面抗原、丙肝抗體、HIV示：陰性。血常規(guī)：HB 96g/L、PLT 774x10^9/L、超敏C-反應(yīng)蛋白>5mg/L，C-反應(yīng)蛋白 97.8mg/L。腹部彩超(22249)：肝臟回聲稍強密集聲像;余正常。頸部血管彩超(22233)：正常。心臟彩超(22234)：室間隔增厚聲像;左室舒張功能輕度減退;少量心包積液聲像。入院予"頭孢硫米針、頭孢地尼分散片"抗感染;"氨溴索"止咳化痰，"熱毒寧"清熱解毒、"血必凈"抗炎，"胸腺肽針"增強免疫，"甲潑尼龍"免疫治療，"蘭索拉唑腸溶片"護胃，"鈣爾奇片、仙靈骨葆膠囊"補鈣，1月5日改頭孢硫米針為頭孢哌酮納舒巴坦鈉加強抗感染治療，并予中藥熏洗雙下肢溫經(jīng)通絡(luò)治療后，患者仍有發(fā)熱，體溫波動在36.8-39.0℃之間，咳嗽，陣發(fā)性咳劇，咯白色泡沫痰，量多，顏面浮腫消退，雙眼流淚時作。不思飲食，納少，精神差，眠欠佳，大便干，小便正常。

　　目前診斷：中醫(yī)：咳嗽-痰熱阻肺;

　　西醫(yī)：1、雙肺炎;2、韋格氏肉芽腫;3、雙側(cè)胸腔積液4、心包少量積液5、輕度貧血。

　　鐘麗明主任醫(yī)師：綜合患者的病史、癥狀、體征、檢查資料，患者目前西醫(yī)診斷明確，其中韋格氏肉芽腫是臨床上罕見的一種疾病，大家談?wù)勚形麽t(yī)對該病的認識以及相關(guān)的診治情況。

　　李建崗醫(yī)師：韋格氏肉芽腫病是一種罕見的以壞死性血管炎和肉芽腫性炎癥為主要病理的疾病。病因未明，但多認為在上呼吸道感染時，細菌或病毒作用形成抗原，發(fā)生過敏反應(yīng)而導致本病。本病侵犯上、下呼吸道，腎臟和其他器官。好發(fā)于成人。病情嚴重，若不治療可致死亡?；静±砀淖?yōu)閴乃佬匝苎?血管壁有纖維蛋白樣變性、壞死及多種炎性細胞浸潤)和壞死性肉芽腫(病變中心區(qū)為壞死，其周圍有細胞浸潤)。病因未明，但多認為在上呼吸道感染時，細菌或病毒作用形成抗原，發(fā)生過敏反應(yīng)而導致本病。在動物模型中，電鏡檢查提示了本病的基本病變是一種免疫復(fù)合物所致的壞死性血管炎和壞死性肉芽腫。

　　臨床表現(xiàn)：臨床癥狀復(fù)雜，開始以上呼吸道癥狀為主，鼻及咽部出現(xiàn)糜爛、潰瘍、壞死，流出膿血或壞死組織，上頜竇出現(xiàn)肉芽腫，可破壞竇壁骨質(zhì)，同時皮膚可出現(xiàn)紫瘢、紅斑、血皰、結(jié)節(jié)以及潰瘍壞死?？谇徽衬ひ喑Ｓ袧儔乃?。眼部癥狀也常見，主要表現(xiàn)為突眼以及由于突眼引起的眼瞼水腫、結(jié)膜炎、角膜炎;肉芽腫壓迫視乳頭可引起視乳頭水腫以及萎縮而導致視力減退或喪失。繼上呼吸道癥狀之后,肺部亦可出現(xiàn)癥狀,主要為咳嗽、氣短、胸痛等。X射線顯示單個或多個結(jié)節(jié)樣浸潤,常為雙側(cè)性，空洞形成也不少見，常被誤診為肺結(jié)核。

　　本病診斷的主要依據(jù)為:①上呼吸道癥狀。鼻及鼻竇部粘膜壞死， X射線可見鼻竇骨質(zhì)破壞。②肺部癥狀。X射線示片狀浸潤結(jié)節(jié)、空洞。③皮膚的多種損害?；铙w檢查有壞死性血管炎及壞死性肉芽腫改變。④腎炎癥狀。

　　治療方法：本病在應(yīng)用皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑以前平均存活時間僅半年左右。自從用皮質(zhì)類固醇治療后有所改善，目前治療以細胞毒性藥物為主，如可用環(huán)磷酰胺，輔以皮質(zhì)類固醇，療效大為改進。經(jīng)驗證明本病預(yù)后取決于是否早期得到上述治療，因此早期診斷和早期治療是處理本病的關(guān)鍵。

　　吳奔住院醫(yī)師：本病西醫(yī)診斷明確，因此應(yīng)著重考慮中醫(yī)的診治方法。中醫(yī)以辨證論治為其特點，而辨證論治是基于四診資料。從望診上講：患者面目浮腫，舌質(zhì)紅少苔，舌邊有黃膩苔，夾有少許泡沫;從聞診上講：患者咳聲重濁，語聲低微;從問診上講：患者本次因受涼后病情加重，有明顯的受寒史;從切診上講：雙寸脈浮滑，雙尺脈弱，左寸弱甚，總按脈弱沉取無力。四診合參，患者處于虛實夾雜、寒熱錯雜的狀態(tài)。依據(jù)《金匱要略.肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》條文：若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數(shù)，此為肺癰，咳唾膿血。脈數(shù)虛者為肺痿，數(shù)實者為肺癰。中醫(yī)病名診斷為肺癰。肺癰又具體到《傷寒論》六經(jīng)辨證法，定位到何經(jīng)?根據(jù)三陽傳變，三陰遞進的原則，具體到患者虛實夾雜、寒熱錯雜的癥狀，定位到厥陰病。故治療上既要清熱化痰排膿又要養(yǎng)肝之陰體填腎之精，兼固中焦。因此方藥考慮千金葦莖湯合桔梗甘草湯合加減復(fù)脈湯合薏苡附子敗醬散。

　　陳六福住院醫(yī)師：同意吳奔醫(yī)師的中醫(yī)診斷?；颊咦匀朐簾釀菀恢蔽赐?，因此其難點在發(fā)熱的治療上。診斷為肺癰，用方也是用千金葦莖湯加減，為什么沒效果?患者入院有明顯的受寒史，而且也有明顯的表證，觀所用千金葦莖湯加減，無解表之藥。中醫(yī)有一個基本治則就是有表先治表，因此可能初診佐加解表藥可能效果會更好。

　　鐘麗明主任醫(yī)師：各位醫(yī)師從不同角度對本病進行了分析，都是有理有據(jù)。那么對于疑難雜癥，臨床上如何執(zhí)簡馭繁?

　　第一：治病抓主癥?；颊吣壳耙园l(fā)熱為主癥，對于發(fā)熱首先要鑒別是外感發(fā)熱還是內(nèi)傷發(fā)熱，如何鑒別?可從病因、病程、熱勢及伴隨癥狀等方面鑒別。外感發(fā)熱，由感受外邪所致，體溫較高，多為中度發(fā)熱或高熱，發(fā)病急，病程短，熱勢重，常見其他外感熱病之兼癥，如惡寒、口渴、面赤、舌紅苔黃、脈數(shù)，多為實熱證。《素問·陰陽應(yīng)象大論》《素問·熱論》《素問，至真要大論》等篇中，有外感發(fā)熱的病因病機和治療法則，都作了扼要的論述，大家可以參看。而內(nèi)傷發(fā)熱，由臟腑之陰陽氣血失調(diào)所致，熱勢高低不一，常見低熱而有間歇，其發(fā)病緩，病程長，數(shù)周、數(shù)月以至數(shù)年，多伴有內(nèi)傷久病虛性證候，如形體消瘦，面色少華，短氣乏力，倦怠納差，舌質(zhì)淡，脈數(shù)無力，多為虛證或虛實夾雜之證。如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。”《醫(yī)學入門·發(fā)熱》：“內(nèi)傷勞役發(fā)熱，脈虛而弱，倦怠無力，不惡寒，乃胃中真陽下陷，內(nèi)生虛熱，宜補中益氣湯。”因此明辨外感、內(nèi)傷對治療有原則性的指導意義。

　　第二：思路一貫到底。抓住主癥后，在紛繁復(fù)雜的臨床癥狀中，思路要清晰，用病機“一元論”的原則理清疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。

　　具體到該患者，中醫(yī)診斷上是不是肺癰?肺癰是指由于熱毒瘀結(jié)于肺，以致肺葉生瘡，肉敗血腐，形成膿瘍，以發(fā)熱，咳嗽，胸痛，咯吐腥臭濁痰，甚則咯吐膿血痰為主要臨床表現(xiàn)的一種病證?！督饏T要略》首次列有肺癰病名，如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》曰：“咳而胸滿振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰。”該患者是咳嗽、發(fā)熱、而咯吐腥臭痰不明顯，所以診斷為肺癰辨證依據(jù)不足?；颊呷朐河忻黠@的受寒史，因此入院時應(yīng)診斷為外感發(fā)熱，而目前患者以咳嗽、咯痰為主，因此診斷為咳嗽病證屬痰濕蘊肺證。

　　最后，中醫(yī)上怎么把握該患者治療策略?患者病史長，反復(fù)發(fā)作，結(jié)合此次患者有神疲乏力、納差等癥狀，患者有本虛的一面。綜合辨證分析，總病機為本虛標實，本虛以肺、脾、腎為主，標實以痰、濕、熱為主。因此治療上應(yīng)該分階段選擇相應(yīng)的湯藥：

　　第一步：以標實為主，以千金葦莖湯和三拗湯加減解表清里;

　　第二步：待熱象、痰熱一去，應(yīng)固護中焦，以六君子湯進退;

　　第三部：中焦脾胃之氣建立后，以補虛湯合參蛤散收尾。

　　此次查房的目的是什么?通過對患者的具體病情具體分析，理順診治思路，從而增強中醫(yī)中醫(yī)自信。作為中醫(yī)人，首先要有中醫(yī)自信，而中醫(yī)自信從哪里來?一、熟讀經(jīng)典，中醫(yī)經(jīng)典是中醫(yī)的基礎(chǔ)，基礎(chǔ)牢固，提升自身中醫(yī)內(nèi)涵，臨床才能自信;二、始終堅持辨證論治，辨證論治是中醫(yī)學的精髓，不管現(xiàn)代醫(yī)學診斷診斷為什么病，中醫(yī)診病，都不能被其所惑，要西為中用。三、多做臨床，中醫(yī)的生命力在臨床，只有堅持臨床、多臨床，把所讀、所學用于臨床檢驗才出實在的、自信的中醫(yī)。